​Baggrund for samarbejdsaftalen

Unge, som er anbragt på en døgninstitution, har ofte behov for psykiatriske, pædagogiske, psykologiske og skolemæssige tiltag i deres samlede forløb. Tiltagene bliver givet af forskellige aktører, der har forskellige faglige baggrunde, arbejder i forskellige sektorer og med afsæt i forskellige lovgivninger. Det fordrer et tæt samarbejde samarbejdspartnerne imellem for at skabe et sammenhængende forløb for den unge.

Med afsæt i en ambition om at styrke sammenhængen i forløb for anbragte unge blev Døgninstitutionsteamet etableret i efteråret 2021 i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center ved Region Hovedstadens Psykiatri.

DIT = Døgninstitutionsteamet

BUC = Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center

RHP = Region Hovedstadens Psykiatri

 Formål

Døgninstitutionen og DIT skal samarbejde om at skabe mere stabile og sammenhængende forløb, så den unge har bedre mulighed for at arbejde med sine mål ift. recovery, læring og forbedret livskvalitet.

Derudover har samarbejdsaftalen også til formål at bidrage til at forebygge tvangsindlæggelser og genindlæggelser for unge anbragt på døgninstitutioner.

Samarbejdsaftalen fokuserer på de fælles snitflader, der er mellem døgninstitutionen og DIT i den unges forløb. Dog vil aktører som f.eks. den kommunale sagsbehandler og den unges skole også blive nævnt, når der er møder eller andre aktiviteter, hvor deres deltagelse er relevant ift. at skabe et helhedsorienteret forløb.

Målgruppe

Døgninstitutionen og DIT samarbejder om unge:

• I alderen 14-17 år[1], til den unge fylder 18 år og evt. overgår til voksenpsykiatrien.

• Som har behov for psykiatrisk behandling fra BUC. Det gælder dog ikke for unge tilknyttet højtspecialiserede enheder i BUC: Ambulatorie for spiseforstyrrelse og oligofreni som den primære udfordring, samt unge der randomiseres til OPUS Young.

• Som er i døgnbehandling på døgninstitutionen. DIT vil i samarbejde med døgninstitutionen vurdere om unge i dagbehandling ved døgninstitutionen også skal omfattes af DIT.

DIT samarbejder med døgninstitutioner, som opfylder følgende kriterier ved opstart af samarbejdet og tiltrædelse af samarbejdsaftalen:

• Døgninstitutionen har pladser efter Servicelovens §66, stk. 1, nr. 7.

• Døgninstitutionen har mindst 8 beboere[2], hvoraf 75 pct. af beboerne får psykiatrisk behandling i BUC.

• Døgninstitutionen er placeret geografisk i Region Hovedstaden.

• Forud for indgåelse af samarbejde mellem døgninstitution og DIT: Hvis der foreligger en ny sundhedsfaglig tilsynsrapport foretaget af Styrelsen for Patientsikkerhed, må døgninstitutionen i den seneste tilsynsrapport ikke være indplaceret i kategorierne 2 (større problemer) eller 3 (kritiske problemer) forud for at indgå og opstarte samarbejdet med DIT.

  
  

Den psykiatriske behandling i Døgninstitutionsteamet

DIT er et udgående ambulant behandlingstilbud, og varetager derfor den ambulante behandling af den unge i den unges eget miljø på døgninstitutionen. DIT fungerer i almindelig dagtid på hverdage og er specialiseret i behandlingen af målgruppen.

DIT arbejder ud fra F-ACT principper og har det psykiatriske behandlingsansvar for den unge. F-ACT står for Fleksibel Assertive Community Treatment og kan på dansk oversættes til fleksibel, udgående og opsøgende behandling i nærmiljø. Et team baseret på F-ACT, tilbyder intensiv, ambulant behandling til mennesker med svær psykisk sygdom.

F-ACT tager udgangspunkt i recovery-tankegangen, der har som mål at skabe ny mening og nyt formål i patientens liv og at tilbyde en måde at leve et tilfredsstillende liv præget af håb og med de begrænsninger, der er forårsaget af sygdom.

F-ACT principperne:

1. Være der hvor brugerne ønsker at lykkes (udgående funktion).

2. Koordineret og sammenhængende indsats på tværs (transmural indsats).

3. Understøtte inklusion og fremme sociale netværk.

4. ACT om nødvendigt. Fleksibel og forebyggende tilpasning af tilbud.

5. Tilbyde behandling ud fra faglige retningslinjer og dokumenterede metoder.

6. Understøtte patientens rehabilitering og recovery.
   

Den psykiatriske behandling af den unge vil ofte omfatte: 

• Udarbejdelse og revidering af den lovpligtige psykiatriske behandlingsplan én gang årligt.

• Støtte til den unge ift. at arbejde med de aftalte mål i den psykiatriske behandlingsplan.

• Ungesamtaler, som kan have forskellige formål: medicinkontrol og psykoedukation, herunder mestringsstrategier.

• Receptfornyelse af medicin og medicinændringer.

• Etablere en relation til de unge og forældre på døgninstitutionen og under en evt. indlæggelse i BUC.

• Deltagelse i netværksmøder efter behov.
  
  DIT vil i samarbejdet med døgninstitutionen:  

• Bidrage til koordinationen og planlægningen af den unges forløb.

• Give tværfaglig sparring i det enkelte ungeforløb.

• Tilbyde psykiatrisk rådgivning og mulighed for undervisning efter konkret aftale.

• Være brobyggere i forbindelse med en indlæggelse i BUC og ved udskrivelse herfra.
  
  Den unges behov for psykiatrisk behandling kan variere over tid, og i nogle perioder kan den unge have behov for en mere intensiv psykiatrisk behandling, som DIT vil varetage jf. F-ACT principperne.
  

Samarbejdsmodel

Samarbejdsmodellen er udviklet i et samarbejde mellem døgninstitutionerne Dyssegården, Jacob Michaelsens Minde og Nødebogård, repræsentanter fra kommunerne ved Hørsholm Kommune samt BUC i foråret 2022.

Samarbejdsmodellen er et konkret redskab med beskrivelser af ansvar, opgaver og arbejdsgange, som skal skabe sammenhæng, systematik og stabilitet i tværsektorielle forløb for unge i målgruppen. Samarbejdsmodellen består af fem fokusområder:

1) Samarbejdet i opstartsfasen

I opstartsfasen når en ung bliver visiteret til en døgninstitution samarbejder parterne[3] om:

• Et opstartsmøde, hvor den unges forløb drøftes.

• Kontakt til forældre og herunder forventningsafstemning.

• Samarbejdsmøder.

  
   

2) Samarbejdet i stabile faser

Når de unge er i en stabil fase, samarbejder parterne om:

• Receptfornyelser.

• Planlægning, forberedelse og afholdelse af ungesamtaler.

  
   

3) Samarbejdet i ustabile faser eller ved høj kompleksitet

Når en ung er i en ustabil fase, samarbejder parterne om:

• Faglig sparring.

• Intensiveret psykiatrisk behandling.

• Afholdelse af netværksmøder ved behov.

• Vurdering af en planlagt indlæggelse.

  
   
  

4) Samarbejdet før, under og efter en indlæggelse

Når en ung er indlagt ifm. en planlagt eller akut indlæggelse, samarbejder parterne om:

• Besøgsplaner og løbende opfølgning herpå.

• Overlevering af viden fra døgninstitution til indlæggelsesafsnit og omvendt ved udskrivelse.

• Deltagelse i lægesamtaler.

• Tværsektorielle netværksmøder i indlæggelsesforløbet og i forbindelse med udskrivelse.

• En evt. udfasningsplan ved overgangen fra indlæggelse til døgninstitution.

• Intensiveret psykiatrisk behandling af DIT efter udskrivelse.

  
   

5) Samarbejdet til forebyggelse, håndtering og læring ved en tvangsindlæggelse

For at forebygge, håndtere og lære af tvangsindlæggelser, samarbejder parterne om:

• Faglig sparring ift. at håndtere en eventuel tvangsindlæggelse.

• Systematiske arbejdsgange for håndtering af tvangsindlæggelser.

• Statusmøder/familiesamtaler til at forebygge en ny tvangsindlæggelse.

  
   

6) Samarbejdet om afslutning fra DIT, overgang til voksenpsykiatri eller fraflytning

For at sikre de gode overgange, samarbejder parterne om:

• Når den psykiatriske behandling afsluttes.

• Når den unge fylder 18 år og overgår fra BUC til voksenpsykiatrien.

• Når den unge fraflytter døgninstitutionen.​
  

• Når den unge fraflytter Region Hovedstaden. ​

   ​Kontakt til DIT
  

  Mail:              buc-dit.region-hovedstadens-psykiatri@regionh.dk

  Telefon:         38 64 06 07, på hverdage i tidsrummet:

  Mandag-torsdag: kl. 08.00-15.00
  Fredag: kl. 08.00-14.00 
  

  Døgninstitution, forældre og andre samarbejdspartnere har mulighed for at kontakte DIT i BUC via mail eller telefonisk.